Tuberculoza coloanei vertebrale

Tuberculoza oaselor şi a articulaţiilor este mai puţin frecventă, dar incidenţa este în creştere. Factorii responsabili includ creşterea numărului indivizilor imunosupresaţi, dezvoltarea tulpinilor multidrog-rezistente de Mycobacterium tuberculosios şi îmbătrânirea populaţiei. Înfecţia HIV reprezintă factorul de risc principal pentru reactivarea tuberculozei latente. Statisticile OMS arată că o treime din populaţia globului prezintă această infecţie şi reprezintă cea mai frecventă cauză de deces şi dizabilităţi în întreaga lume.
Instalarea tuberculozei vertebrale este adeseori lentă, cu durere acută a spatelui şi rigiditatea coloanei. Poate apărea febra şi scăderea în greutate. Examenul radiologic realizat în stadiile iniţiale ale bolii demonstrează îngustarea unui singur spaţiu interdiscal; ulterior, pe măsură ce porţiunile anterioare ale corpului vertebral sunt progresiv afectate, acestea se prăbuşesc, determinând blocarea anterioară şi uneori laterală a coloanei. Acest lucru determină cifoză angulară sau deformări scoliotice. Abcesul local se poate extinde şi disemina distal.
Măduva spinării poate fi extrinsec sau intrinsec afectată, determinând slăbiciunea membrelor sau paraplegie. Cauzele extrinseci includ: abcesul cazeos, ţesutul şi lichidul de granulaţie, materialul osos sau discal sechestrat şi angularea coloanei ceea ce determină îndoirea măduvei într-un gheb intern. Cauzele intriseci includ diseminarea tuberculozei la nivelul cordului şi meningelui.
Investigaţiile iniţiale trebuie să includă radiografia toracică, urocultură şi cultură din spută, testul Mantoux, testul antigenului brucelozei de fixare a complementului, şi cel puţin în cazul coloanei lombare, o pielografie intravenoasă (diseminarea renală fiind frecventă). CT şi RMN de coloană sunt examene diagnostice foarte utile pentru a demonstra extinderea bolii la nivelul osului sau a ţesutului moale.
Caracteristicile clinice şi radiologice ale tuberculozei coloanei pot fi mimate în stadiile iniţiale de alte infecţii (în special cele determinate de Staphylococcus aureus – stafilococ auriu) şi singura metodă certă de stabilire a diagnosticului în majoritatea cazurilor în această etapă este prin examen histologic şi bacteriologic. Acest lucru se poate realiza, dacă există dotările necesare, prin biopsie cu aspirare prin ghidaj CT. Dacă abcesul este mic, îndepărtarea timpurie a osului necrozat şi a puroiului este în general de valoare, din punctul de vedere al accelerării vindecării şi mulţi chirurgi combină aceste procedee. În stadiile târzii ale bolii, când există o distrugere masivă a osului, cu formare minimă a ţesutului nou osos şi cu formare de abcese mari, există rareori dubii de diagnostic.
Scopul tratamentului este de a învinge infecţia, de a elimina abcesul şi sechelele de la nivelul coloanei afectate pentru a preveni recrudescenţa. În sprijinul temeinic al tratementului este utilizarea medicamentelor antituberculoase, deşi apariţia tulpinilor rezistente creează probleme. Se recomandă testarea sensibilităţii şi se va folosi terapia multidrog.
S-a recomandat tratamentul pe o perioadă de până la 2 ani, dar s-a demonstrat că terapia cu o combinaţie de rifampicină şi izoniazidă timp de 6 luni este eficientă în egală măsură. Acest lucuru are o deosebită importanţă, deoarece complianţa la tratament este scăzută. Administrarea suplimentară a streptomicinei la regimul medicamentos, repausul la pat sau corsetul gipsat nu par să influenţeze rezultatul.
Administrarea doar a tratamentului conservator determină comparativ o rată de fuziune mai mică şi în aproximativ 70% din cazurile observate la adulţi apare cifoza. În zonele în care sunt resurse, există în prezent tendinţa de introducerea a intervenţiei chirurgicale în stadiile iniţiale ale bolii pentru a accelera procesul de vindecare prin drenajul precoce al abcesului şi prin aplicarea unei grefe osoase. Deoarece paraplegia se datorează unei cauze intrinseci, aceasta se poate rezolva prin administrarea de tratament antituberculos, dar în majoritatea cazurilor este vorba despre cauze extrinseci. În aceste situaţii este indicat tratamentul chirurgical pentru a decomprima măduva. Examenul RMN poate oferi detalii importante în vederea selectării cazurilor şi delimitării situaţiilor care necesită intervenţii chirurgicale. Dacă abordarea stadiilor iniţiale este corespunzătoare (ex. instalarea în 6-9 luni a paraplegiei), tratamentul complet poate fi atins. În paraplegia tardivă, când măduva spinării este deseori afectată de ghebul intern, se va avea în vedere întotdeauna intervenţia chirurgicală, dar prognosticul în această situaţie este rareori bun.