Endoproteza de genunchi

Endoprotezarea reprezintă modalitatea chirurgicală radicală ce elimină durerea și reface functia segmentului. (HLTC, 2005).

Indicația cea mai frecventă a artroplastiei de genunchi este reprezentată de gonartroza avansată (90%), urmată de poliartrita reumatoidă, stările posttraumatice şi, mult mai rar, displaziile, osteocondrodistrofiile, artropatia hemofilică, spondilartropatiile seronegative.

Factorii de risc
Obezitate
Predispoziție genetica
Activități sportive care suprasolicita articulația- leziuni meniscale si ligamentare
Activități profesionale – flexii repetitive sau purtarea de greutăți mari
Influențe hormonale

Tipuri de proteze
Dupa caracterul lor: – Unicompartimentala (partiala) sau Tricompartimentala (completa)
Dupa sistemul de stabilizare: cu conservarea sau nu a ligamentelor incrucisate, sau protezele “in balama”.
Dupa sistemul de fixare pe os: cimentate sau necimentate
Dupa mobilitatea pieselor protezei: proteze cu platou tibial fix sau proteze cu platou tibial mobil

Protezele unicompartimentale sau protezele partiale

Ele asigura inlocuirea suprafetelor articulare uzate in cazul in care artroza afecteaza electiv compartimentul femurotibial intern., mai rar compartimentul femuro-tibial extern si uneori compartimentul femuropatelar.
Avantajul acestor proteze consta in marele comfort pe care il reda mersului, cu o mare amplitudine a mobilitatii si o disparitie totala a durerilor. Totusi utilizarea lor necesita criterii stricte:

1 Ligamentele incrucisate trebuie sa fie normale, nedeteriorate de artroza sau de traumatism.
2 Deformarile si deviatiile de ax (varum, valgus) trebuie sa fie mici si perfect corectabile prin tehnica chirurgicala.
3 Artroza nu trebuie sa afecteze decat un singur compartiment al genunchiului si nu trebuie sa existe riscul evolutiei artrozei compartimentului sanatos. Daca aceste criterii sunt respectate, se poate utiliza cu success proteza unicompartimentala de genunchi

Inconvenientele

Dezavantajele se deduc prin limita posibilităților de utilizare. Daca unul din criteriile de mai sus nu este respectat, rezultatele nu sunt satisfăcătoare. Compartimentul neprotezat poate sa devina artrozic, ceea ce necesita o reinterventie chirurgicala pentru a completa proteza. Daca deformarea este importanta, proteza va functiona in conditii mecanice nefavorabile si se va uza precoce. Daca ligamenele incrucisate nu sunt integre, proteza va functiona defectuos si se va uza rapid sau se va luxa.

Protezele totale

Reprezinta tipul cel mai frecvent folosit de proteza de genunchi. Protezele totale au beneficiat de o cunoastere mai buna a fiziologiei genunchiului, in  mod particular a notiunilor de rulare, alunecare si rotatie tibiala in timpul flexiei-extensiei. Protezele cu un singur grad de libertate (protezele “in balama” au fost practic abandonate in favoarea protezelor totale actuale care respecta sistemele ligamentare ale genunchiului si care necesita rezectii osoase minime.
Spre deosebire de protezele unicompartimentale, protezele tricompartimentale pot trata orice afectiune artrozica a genunchiului, fie ca afecteaza unul, doua, sau toate cele 3 compartimente ale genunchiului. De asemeni, aceasta interventie chirurgicala poate fi propusa oricare ar fi starea ligamentelor incrucisate. Aceste proteze pot fi utilizate oricare ar fi deformarea preexistenta legata de artroza sau de o deformare congenitala preexistenta. Exista mai multe tipuri de proteze totale in functie de:

*         Mecanismul de stabilizare

*         Mecanismul de fixare la os a protezei

*         Mobilitatea platoului tibial

Dupa mecanismul de stabilizare se disting protezele care conserva ambele ligamente incrucisate, doar ligamentul incrucisat posterior sau care sacrifica ambele ligamente incrucisate, in acest caz proteza compensand prin componentele ei stabilitatea articulatie: protezele posterostabilizate. Dupa modul de fixare la os se disting protezele cimentate si protezele necimentate. Fixarea poate fi diferita pentru oricare dintre cele 3 componente ale protezei. In cazul protezelor cimentate, chirurgul foloseste ciment, care este de fapt un polimer (metacrilat de metil).
Avantaje: aceasta metoda se poate adapta la orice caz indiferent de natura osului pe care se implantează proteza.
Dezavantaje: studiile statistice nu arata inconveniente clare ale acestei metode. Totusi, se poate incrimina cimentul in scaderea duratei de viata a protezei prin eliberarea de particule. La anumiti pacienti, fragili cardiovascular, cimentul poate provoca tulburari ale ritmului cardiac. Fixarea fara ciment se face prin intermediul unei suprafete rugoase pe interfata aderenta la os, permițând o fixare biologica direct la suprafata protezei.

Tehnica chirurgicala

Pregatirea osului. Suprafetele deteriorate ale cartilajului articular de la capatul femurului si tibiei sunt indepartate impreuna cu o mica parte din osul de dedesubt.
Aplicarea implantului (de metal). Cartilajul si osul indepartate sunt inlocuite cu elemente de metal care recreeaza suprafata articulatiei. Aceste elemente metalice de cele mai multe ori se cimenteaza in os.
Refacerea suprafetei rotulei. Suprafata articulara a patelei (rotulei) este taiata si refacuta cu ajutorul unei componente din polietilena. In functie de particularitatea cazului, suprafata rotulei poate sau nu fi refacuta.
Inserarea unui distantier. Un distantier de polietilena (plastic) este inserat intre componentele metalice pentru a asigura o suprafata lina de alunecare.

Pregătire Preoperatorie

Tonifiere membrului inferior afectat (izometrie)
Electroterapie: – KOTS, Diadinamic
A.M.F (interferential)
Ionizare
Posturari antalgice

Complicatiile artroplastiei de genunchi

Complicatiile intraoperatorii: Ele sunt exceptionale, este cazul lezarii unei artere importante (artera poplitee) sau a unui nerv (frecvent sciaticul popliteu extern) situate in apropierea structurilor anatomice operate, in timpul interventiilor chirurgicale dificile. De asemeni sunt rare fracturile (femurale sau tibiale) sau ruptura ori dezinsertia aparatului extensor (tendon rotulian, tendon cvadricipital). Tratamentul fracturilor se face intraoperator prin fixare (osteosinteza). Datorita fracturilor intraoperatorii,  este posibil sa se intarzie mersul cu sprijin pe proteza.

Complicatiile precoce

Sunt dominate de infectie. Infectia de fapt constituie riscul principal al intregii interventii chirurgicale.Infectia postoperatorie imediata reprezinta o complicatie grava legata de contaminarea plagii fie de la un focar pulmonar, ORL sau stomatologic, fie datorita conditiilor de asepsie intraoperatorii neadecvate-situatie considerata astazi rara. Riscul acestei complicatii exceptionale este de 0,5-1,5%.  La nivelul genunchiului este o complicatie grava. Supravegherea apropiata in primele saptamani dupa interventia chirugicala permite depistarea precoce a acesteia. Este important sa se depisteze germenul responsabil de generarea infectiei, pentru a efectua un tratament antibiotic adecvat, dar acest tratament esential nu este insa suficient  pentru a vindeca aceasta complicatie. De fapt este nevoie si de o noua interventie chirurgicala pentru a efectua o spalare minutioasa a intregii articulatii si a protezei.

Complicatii cutanate

Dehiscenta plagii este o complicatie grava caci ea ameninta cu infectia protezei. Necroza cutanata poate fi legata fie de existenta mai multor cicatrici la nivelul genunchiului operat, fie de existenta unui hematom voluminous care tensioneaza pielea.
Necroza cutanata necesita un tratament chirurgical agresiv si rapid pentru ablatia segmentului necrozat si o grefa musculocutanata. Daca aceste gesturi intarzie, creste semnificativ riscul infectiei protezei.
Maladia tromboembolica: aceasta formare a unui cheag intr-o vena se poate produce in ciuda unui tratament anticoagulant preventiv. Odata survenita, aceasta constituie un factor de risc pentru survenirea unei alte complicatii grave: embolia pulmonara.
Hematomul: tratamentul anticoagulant este cu siguranta foarte util, dar poate favoriza aparitia unei complicatii care este formarea unui hematom. Este important ca hematomul sa nu fie voluminous pentru ca aceasta se poate evacua prin plaga si creste riscul suprainfectiei. Aceasta colectie de sange poate fi semnificativa si in unele cazuri necesita o iterventie chirurgicala de evacuare cu aceleasi masuri de asepsie si antisepsie ca si pentru interventia chirurgicala initiala. Nu este recomandabil sa se efectueze punctia genunchiului in afara salii de operatie in conditii de sterilitate maxime
Sindromul algo-neuro-distrofic este chiar mai rar.  Se caracterizeaza prin dureri precoce insotite de redoare si de tumefactia genunchiului. Poate necesita un tratament medical indelungat.

Redoarea de genunchi poate surveni dupa orice interventie chirurgicala de la nivelul genunchiului si mai ales dupa artroplastia de genunchi, cu dezvoltarea aderentelor din interiorul articulatiei.  O mobilizare a genunchiului sub anestezie poate fi adesea utila pentru a ameliora mobilitatea si durerile. Acesta este un gest de durata foarte scurta, care consista in simpla flexie a genunchiului ceea ce permite ruperea aderentelor debutante

Complicatiile tardive: Sunt reprezentate de persistenta durerii, infectie, de redoare (lipsa flexiei si extensiei normale), ca si de instabilitatea genunchiului. Pe masura trecerii timpului riscul complicatiilor locale diminua semnificativ
Infectia tardiva este de asemenea foarte rara. Este important de cunoscut acest risc, deoarece poate fi datorata de o infectie situate la distanta: abces dentar, infectie urinara, infectia intestinala, etc. aceasta demonstreaza importanta tratarii oricarui focar de infectie la un pacient care poarta o proteza articulara. Tratamentul acestor infectii necesita adesea schimbarea protezei pentru a obtine vindecarea, sau artrodeza genunchiului.
Redoarea la distanta de actul operator nu poate fi tratata printr-o simpla mobilizare sub anestezie. Daca aceasta redoare este semnificativa si jenanta, se poate efectua o interventie chirurgicala de rezectie a aderentelor fibroase (artroliza).
Instabilitatea genunchiului este o complicatie posibila a acestor proteze a caror buna functionare se bazeaza pe functionalitatea ligamentara buna a genunchiului. Astfel poate fi vorba despre o instabilitate rotuliana cu luxarea in exterior a rotulei sau de instabilitate intre tibie si femur.
Uzura: este riscul inerent al fiecarei proteze. Riscul acestei complicatii este proportional cu durata de utilizare a protezei, cu greutatea pacientului si cu gradul de utilizare a protezei. Decimentarea cu defixarea protezei reprezinta aparitia unei mobilitati anormale dintre os si proteza, aceasta reprezentand o origine a durerlor. Aceasta complicatie poate surveni la nivelul unei proteze cimentate, dar si la nivelul unei proteze necimentate, unde osul fixeaza direct proteza, fara o interfata de ciment.

Profilaxia uzurii protezelor se face prin:

1) Utilizarea unui implant de o calitate superiora

2) Pozitionarea optima a implantului de catre chirurgul ortoped ceea ce necesita o experienta semnificativa in artroplastia genunchiului

3) Evitarea activitatilor fizice excesive si contraindicate de chirurg

4) Supravegherea medicala a protezei prin vizite anuale

Recomandari

Somnul presupune o pozitie cu membrul pelvin operat pe o perna.
-Urcatul scarilor trebuie evitat pana la vindecarea completa (8saptamani).
-Daca urcatul scarilor este inevitabil: puneti prima data piciorul sanatos pe treapta, apoi ridicati piciorul operat la acelasi nivel, apoi aduceti pe aceeasi treapta bastonul sau carjele, iar pentru a cobori, repetati procesul invers.
-Alimentatia este normala, dar in cazul unei persoane supraponderale scaderea in greutate este esentiala pentru a proteja proteza

Activitatea sexuala poate fi reluata, in siguranta, la 4 – 6 saptamani de la interventie.
-Sofatul poate fi reluat dupa 6 saptamani de la operatie.
-Folositi un scaunel pentru dus sau o bara de sustinere.
-Inotul este recomandat, imediat dupa indepartarea suturilor si vindecarea inciziei, la aproximativ 4 saptamani de la interventie.
-Mergeti pe jos cat puteti, dar tineti minte ca mersul pe jos nu trebuie sa inlocuiasca exercitiile recomandate.
-Evitati activitatile ce pun presiune mare pe articulatie, sporturile de contact.

Reguli de igiena a genunchiului

• Greutatea corporala normala si evitarea supraponderabilității
• Evitarea pozițiilor de flexie accentuata
• Evitarea menținerii prelungite în aceeași poziție
• Evitarea ortostatismului si mersului prelungit
• Evitarea pozițiilor pe genunchi si ghemuit
• Evitarea urcatului si coborâtului scărilor
• Evitarea mersului pe teren accidentat
• Mișcări libere de flexie si extensie după un repaus prelungit pentru lubrifierea articulației.
• Evitarea traumatismelor directe
• Evitarea tocurilor înalte

Kinetoterapia

In perioada imediat post-operatorie, rigiditatea genunchiului poate fi combatută cu ajutorul unui dispozitiv de miscare pasivă continuă (kinetec).
Majoritatea pacienților incep exercițiile fizice pentru genunchi a doua zi dupa operație. Un kinetoterapeut vă va invăța exerciții specifice pentru intărirea musculaturii picioarelor si cresterea mobilității genunchiului pentru a putea merge pe jos si a face alte activitati zilnice imediat după operație.

Recuperarea la domiciliu

Exercițiile fizice sunt un factor esențial in recuperarea la domiciliu, mai ales in primele săptămani de la operatie. Trebuie sa fiți apt să vă reluați majoritatea activitaților normale cotidiene intr-o perioada de 3 pana la 6 saptamani de la operație. De asemenea, pentru cateva saptamani este normal să mai aveți dureri in timpul exercitiilor fizice si al somnului
Programul dvs. de activitate fizica trebuie sa includa:

• Un program gradual de mers pe jos pentru a spori progresiv mobilitatea, inițial in casă si mai apoi afară.
• Reluarea altor activitați casnice normale, precum statul jos, statul in picioare si urcatul scarilor.
• Exerciții specifice de efectuat zilnic pentru a restabili mobilitatea genunchiului si pentru a creste forța musculara. Este recomandat ca un kinetoterapeut să vă asiste acasă sau la un centru de recuperare, in primele cateva săptamani de la intervenție.