Hemiplegia

Prin termenul de hemiplegie se desemnează o perturbare tonico-motorie consecutivă unei leziuni unilaterale a căii piramidale la nivelul neuronului motor central, antrenând perturbări controlaterale când leziunea cauzată este situată deasupra decusației bulbare și ipsilaterală când leziunea este sub acest nivel. Această definiție se remarcă prin faptul că aduce în prim plan activitatea motorie ca ansamblu, indivizibil, responsabil de executarea mișcării lor, menținerea posturii și atitudinii ca și de contracția musculară pregătitoare de mișcare; în raport de sediul leziunii cauzale. Toate acestea diferențiază entitatea gnoseologică prezentată de parezele cerebeloase, extrapiramidale sau de neuron motor periferic care ar putea afecta jumătate de corp.

Pe langă tratamentul recuperator complex, de care hemiplegia beneficiază, un loc foarte important îl ocupă metodele facilitatoare și caștigarea potențialului prin care bolnavul poate executa ADL-urile (activitatile zilnice).

Pentru a facilita o autonomie de deplasare cât mai independentă, în cazul hemiplegicului, trebuie să se înceapă cu adaptarea locuinței acestuia încă de la intrare. Astfel accesul în locuință trebuie adaptat indiferent dacă persoana are sau nu o viață socială activă.

În cazul bolnavului hemiplegic nu vorbim doar de autonomia de deplasare ci de o autonomie “generală”, care să îi permite acestuia să efectueze cât mai multe dintre activitățile cotidiene, în special cele care țin de întreținere personală, alimentație, igienă, etc.

Terapia ocupațională și Ergoterapia

 Activitatea care se desfășoară în cadrul terapiei ocupaționale sau ergoterapiei, cu deosebire în cazul bolnavului hemiplegic, urmărește dezvoltarea capacității de practicare a unor meșteșuguri cu caracter utilitar-gospodăresc cum ar fi: tâmplăria, olăritul, țesătoria, împletitul nuielelor etc. Pe lângă aceste activități terapia ocupațională și ergoterapia urmăresc în special redarea posibilității pacientului de executare a ADL-urilor prin diferite mijloace și metode facilitatoare.

Scopul propus de aceste două ramuri ale recuperării este în linii mari oarecum același, exprimându-se fie în intenția de a asigura deficitului capacitatea de autoservire și profesionalizare fie să îl conducă la o independență optimală în viața cotidiană și să-i faciliteze accesul la participarea sa socială, familială, școlară sau instituțională. Preocupările pentru o activitate potențial socio-productivă și accesibilă unui anumit grad de invaliditate au generat numeroase studii statistice în vederea evaluării și interpretării datelor obținute și prelucrării lor pentru  elaborarea unor concluzii care să disocieze ipotezele de realitate. În acest sens Berthel propune un anumit scor în funcție de performața pe care pacientul o realizează. Acest punctaj rămâne însă de referință, el cotând cu 5, 10 și maximum 15 valoarea performanțelor realizate și cu zero incapacitatea de a realiza obiectivul propus. Scorul maxim de 100, însemnând 10 diverse deprinderi motrice de cea mai mare utilitate vieții cotidiene – la alegere, după caz – nu înseamnă neapărat că bolnavul este normal, ci doar că are capacitatea de a se desfășura o viață independentă. Cotarea propusă din 5 în 5 are în vedere eliminarea unor eventuale evaluări subiective și implicit cu coeficienți de eroare mai ridicați.

Scala de activitate independent zilnică

 O componentă a terapiei ocupaționale, cu deosebire la femei, este a așa-numitului “home training”, adică de asigurare a deprinderilor motrice legate de activitatea casnică și gospodărească, în condițiile persistenței deficitului motor. În acest scop, au fost create o serie întreagă de amenajări și dispositive, care să asigure, nu numai aceste activități casnice, ci și pe cele legate de autoservire și care se constituie ca accesorii de primă necesitate în direcția obținerii independenței sociale.

Au fost efectuate studii privind modul în care ergoterapia, dublată de kinetoterapie, a fost sau nu în măsură să amelioreze recuperarea naturală a organismului în cazul accidentelor vasculare cerebrale. S-a ajuns la concluzia că beneficiile terapeutice pot fi scontate numai în cazul în care recurgerea la aceste mijloace de tratament este precoce și că progresele sunt minime în aplicațiile lor tardive.

În aceeași intenție, deosebit de interesantă se arată a fi și încercarea de a obiectiva, prin cuantificare, profitul pe care l-ar fi putut aduce kinetoterapia și ergoterapia în recuperarea neuromotorie a hemiplegicilor în primele șase luni de tratament nefiind posibil să fie evidențiată ce anume prestație a fost în mod particular mai eficace din întreg ansamblul de mijloace terapeutice la care s-a recurs.

Oricum chiar daca o diferențiere, sub aspectul eficienței, a mijloacelor și metodelor folosite nu poate fi posibilă, bilanțul lor neputând fi interpretat decat cumulativ, terapia ocupațională și ergoterapia  au fost, sunt și vor rămâne componente indispensabile în planul terapeutic complex ce abordează reeducarea funcțională a bolnavului hemiplegic, beneficiar prin excelență a terapiei prin mișcare.

Dacă însă, datorită gravității sechelelor sale hemiplegia a condus la poziții vicioase ale mâinii și labei piciorului, ce se contrapun realizării scopurilor eminamente funcționale, recurgerea la adaptarea unor orteze, care să corecteze aceste situații, se impune stringent, încă din perioada la de constituire, cand sunt mai ușor modelabile, deoarece consolidarea acestor poziții vicioase nu oferă altă alternativă decât cea chirurgicală.

Metode facilitatoare la hemiplegic

Pentru realizarea ADL- urilor și a altor activități necesare vieții de zi cu zi hemiplegicii pot beneficia de o serie de instrumente și aparate speciale care să îi ajute. De asemenea este necesară si o amenajare a spațiului de locuit cât mai propice pentru deficitele de care suferă acești bolnavi.

Accesul pe scări – în acest caz treptele trebuiesc construite, sau după caz, adaptate după următoarele reguli:

• Treptele vor fi construite în așa fel încât să se evite împiedicarea prin agățare cu vârful piciorului.
• Scările nu vor fi placate cu gresie lucioasă sau alte suprafețe ce favorizează alunecarea. Acestea vor fi placate cu materiale mate sau materiale cu aderență mare; se pot folosi și inserții de cauciuc pe marginea treptelor tot în scopul prevenirii alunecării.
• Finisajul scărilor va fi astfel realizat încât să nu permită staționarea apei și astfel formarea de suprafețe lucioase.

Accesul cu ajutorul liftului – liftul interior este cel mai des utilizat de către persoanele cu dizabilități atât de cele dependente de fotoliul rulant cât și de persoanele care folosesc alte mijloace ajutătoare de mers, cum este în cazul hemiplegicilor mersul cu bastonul.

În vederea facilitării folosirii liftului de către aceste persoane se vor urmări câteva aspecte:

• Golul de ușă al liftului trebuie să fie de minim 80 cm.
• Ușa va fi glisantă cu deschidere și închidere automată
• Diferența de nivel dintre platforma liftului și palier va fi de maximum 2,5 cm pentru a se evita împiedicarea persoanelor care se deplasează.
• Dimensiunile cabinei liftului vor fi de minimum 80 cm x 135 cm, aceasta fiind prevăzută și cu o bară de sprijin la înălțimea de 90 cm.

Modalități de urcare și coborâre a scărilor – urcarea și coborârea scărilor este efectuată în general de pacienții care se pot deplasa singuri cu ajutorul dispozitivelor de mers ori cu ajutorul unui însoțitor.

Urcatul și coborâtul scărilor în cazul hemiplegicului trebuie să se realizeze în felul următor: se va păși cu piciorul sănătos pe prima treaptă după care va aduce piciorul bolnav pe aceeași treaptă cu piciorul sănătos. În tot acest timp se va ajuta cu mâna sănătoasă sprijinindu-se de balustrada scărilor. Se recomandă ca bastonul să aibă un sistem de prindere de antebraț în timpul urcării scărilor pentru a nu permite membrului superior sănătos să se sprijine de balustradă. Nu se recomandă urcarea și coborârea scărilor doar în sprijin pe baston pentru că există riscul de accidentare prin cădere datorită alunecării bastonului. În timpul coborârii hemiplegicul se va sprijini cu mâna sănătoasă de balustradă, dar de data aceasta va începe coborârea cu piciorul bolnav după care va duce pe aceeași treaptă piciorul sănătos. Această tehnică se explică prin faptul că membrul inferior sănătos își menține calitățile fizicce fiind capabil astfel să preia întreaga greutate corporală pe care o va propulsa pe treapta superioară, în timp ce membrul inferior plegic va îndeplini rolul de pilon. La fel și în cazul coborâtului, membrul inferior sănătos va prelua și controla întreaga greutate corporală în timp ce membrul inferior plegic va fi situat primul pe treaptă cu rol de sprijin. Acest lucru se realizează datorită reflexului desprijin plantar ce va bloca genunchiul în extensie.

Urcarea și coborârea rampelor – de către persoanele cu deficiență funcțională dar care nu sunt utilizatoare de fotoliu rulant se face fie cu sprijin pe balustradă fie în sprijin pe mijloacele ajutătoare de mers pe care acestea le folosesc. Mersul va fi același ca pe teren plat cu deosebirea că se va depune un efort mai mare în momentul urcării rampei și vor fi nevoiți în același timp să se aplece puțin spre înainte compensând astfel planul înclinat prin plasarea centrului de greutate puțin mai în față. La coborâre, ca sprijin este recomandat să se folosească balustrada pentru a evita căderea printr-un sprijin mai solid.

Amenajarea și facilizarea locuinței în vederea îmbunătățirii vieții hemiplegicului

Amenajarea locuinței la nevoile unei persoane cu dizabilități presupune schimbări majore care încep încă de la accesul în locuință și până la folosirea obiectelor și aparatelor de uz casnic sau igienă personală, existente în acea locuință. Amenajarea nu este una standard, ci ea se realizează în funcție de nevoile și specificul bolnavului ce utilizează acel spațiu. Aceste modificări urmăresc să faciliteze deplasarea și autoservirea în interiorul locunței cât și să prevină riscul de accidente.

Holul – fiind un spațiu foarte des traversat de către bolnav pentru că acesta face legătura înte camere, trebuie să îndeplinească anumite condiții atunci cand este utilizat de către persoanele cu dizabilități.

Ușile de acces (atât pe hol cât și în celelalte camere trebuie să aibă o lățime de minim 80 cm pentru a facilita accesul cât mai facil al bolnavilor. Dacă spațiul nu ne permite se poate renunța la ușile clasice și se pot înlocui cu uși glisante sau pliabile, astfel fiind rezolvată problema spațiului. Mânerele ușilor trebuie să fie mai îngroșate, pentru a permite o manevrare mai ușoară atunci când bolnavul prezintă dificultăți de prehensiune.

Pardoselile – sunt cauze frecvente ale accidentelor pe care le suferă persoanele cu dizabilități în interiorul propriilor locuințe, datorate căderilor, împiedicării sau alunecării. Împiedicarea se face atât de pragurile ușii cât și de alte obiecte, piese de mobilier ce pot obtura spațiul pe care se deplasează pacientul. Astfel toate aceste impedimente vor trebui eliminate sau așezate în așa felîncât să nu îl compromită pe bolnav. Deoarece cel mai adesea în locuințe pardoseala este acoperită de suprafețe lucioase (gresie, parchet), se impun modificări la acest nivel pentru a elimina sau diminua riscul de accidentare prin cădere. În acest sens se poate acoperi suprafața riscantă cu mochete permanente pe toată suprafața pardoselii, bine fixate și fără cute pentru a nu favoriza împiedicarea.

Barele de sprijin – sunt o măsură suplimentară pentru evitarea accidentelor. Ele se montează pe perete în toate camerele locuinței, fiind dispuse vertical sau orizontal în funcție de scopul urmărit. Acestea oferă autonomie de deplasare și încredere pacientului în procesul recuperator.

Baia – va avea o ușă de acces de minim 80 cm și se va deschide spre interior. Modificările în această încăpere vor fi făcute în funcție de gradul de independență și nevoile pacientului, de la montarea unei simple bare de sprijin pe perete si în apropierea obiectelor sanitare până la întreaga reamenajare a băii. Persoanele dependente de diferite mijloace ajutătoare de mers nu necesită alte adaptări decât montarea unor bare de sprijin atât pe perete cât și lângă obiectele sanitare facilitându-se în acest fel deplasarea, ridicarea sau așezarea pe wc, sau în cada de baie. Pentru evitarea alunecării, pardoseala, cuva dușului și chiar fundul căzii, pot fi acoperite cu un covor de cauciuc. Sistemul de deschidere a robineților va fi de tip pârghie  pentru a ușura manevrarea acestora de către persoanele ce prezintă probleme de prehensiune.[4]

Dormitorul și camera de zi – trebuie să conțină particularitățile enunțate până acum, legate de mochetă, bare și distribuția mobilierului așa încât  în cazul unei căderi pacientul să nu se accidenteze grav lovindu-se de colțurile mobilierului, sau alte obiecte ce prezintă risc.

Bucătăria – adaptarea acestei încăperi în vederea îmbunătățirii capacității de autoservire impune modificări ale tacâmurilor și veselei. Tacâmurile vor avea mânerele îngroșate cu materiale textile sau plastice ori vor fi prevăzute cu tot felul de sisteme de prindere în cazul persoanelor cu dificultăți de prehensiune, persoanelor care au o mobilitate scăzută în articulația pumnului și cotului, înclinarea radială și coordonarea fiind dificilă, lingura și furculița se vor îndoi spre zona radială a mâinii, ușurând  în acest fel utilizarea lor. Cănile sunt cele mai folosite de către bolnavi, iar acestea vor avea mânere mai mari și mai graose. În cazul în care se preferă totuși un pahar acesta poate avea un suport tip picior dar mai gros. Atât paharele cât și cănile vor fi din material plastic, material ce rezistă în timpul căderii evitând astfel accidentarea bolnavilor. Farfuriile vor fi adânci, fixate pe anumiți suporți, ele pot fi mai înalte de partea opusă mâinii folosite de către bolnav pentru a preîntâmpina căderea mâncării din aceasta.

De asemenea pentru eficientizarea vieții hemiplegicului se pot folosi felurite dispozitive cum ar fi cele pentru periuța de dinți, mânerul adaptat pentru chei, dispozitive speciale pentru tăiat unghiile, perii de baie, dispozitiv pentru încheiat nasturi, încălțător pentru pantofi etc.

Recuperarea neuromotorie a bolnavului hemiplegic înainte de toate are o rațiune umanitară, dar și implicații sociale. Societatea din nefericire, acceptă cu prea multă ușurință verdictul de infirm și exclude din viața comunitară persoanele cu deficiențe. În acest sens de mare folos este reeducarea capacității de efectuare a ADL-urilor ceea ce va da pacientului o mai mare incredere în sine prin caștigarea autonomiei. Acest lucru se realizează și cu ajutorul metodelor facilitatoare care îl ajută pe hemiplegic să execute activitățile cotidiene și să se poată îngriji pe sine. Acest lucru este posibil prin intermediul terapiei ocupaționale și al ergoterapiei care împreună au ca și scop final reinserția în societate a deficientului fizic.

Sub aspectul ameliorării restantului funcțional, reprofesionalizarea hemiplegicului nu înseamnă că acesta nu mai trebuie să practice o kinetoterapie de întreținere, deoarece aceasta are efecte favorabile asupra perfecționării deprinderilor motrice pe care locul de muncă și viața de zi cu zi le solicită.

În încheiere, acestui material cel mai bine i se potrivește următorul aforism: “ dacă vecinului tău îi este foame, dă-i un pește, dar dacă vrei să îl ajuți cu adevărat, învață-l pe acesta să pescuiască”. Exact acelși lucru se întamplă și în cazul hemiplegicilor care trebuie ajutați să își redobândească capacitatea de a se descurca singuri.