Hernia de disc

În cel mai obişnuit model de prolaps de disc intervertebral o solicitare a spațiului inelar permite protruzia nucleului pulpos semilichid. Acest lucru poate fi limitat de către fibrele intacte de la periferia spaţiului inelar (prolaps conţinut). În alte situaţii, extruzia nucleului este în mod obişnuit mult mai extinsă, iar materialul prolabat poate fi tăiat de la sursă (prolaps de disc sechestrat).
Prolapsul de disc lombar este de departe cel mai comun, iar diagnosticul este pus în mod obişnuit doar pe baza evidenţelor clinice. Confirmarea diagnosticului poate fi obţinut prin proceduri non-invazive de tipul CT sau RMN.
Deseori discografia oferă informaţii preţioase, asemeni radiculografiei. Cu toate acestea este important de notat că ceea ce s-a constatat în urma investigaţiilor trebuie interpretat în contextul istoricului clinic.(Într-un studiu recent, la nivelul unui grup de control complet asimptomatic au fost descoperite modificări patologice în urma scanării RMN în 57% dintre cazuri: în 36% dintre cazuri s-a observat în mod evident prolaps de disc şi în 21% dintre cazuri s-a observat stenoză spinală. Suplimentar printre cazurile de prolaps de disc demonstrate, în 20% dintre cazuri scanările RMN au fost negative, sau au arătat anormalităţi incompatibile în 30% din cazuri.)
Discul dintre vertebrele L5 şi S1 este cel mai frecvent implicat, urmat fiind de cel dintre L4-L5 şi de cel dintre L3 şi L4. Într-un caz tipic este vorba despre un istoric de leziune de flexie care solicită inelul fibros, permiţând nucleului pulpos să hernieze. Durerea de spate este produsă de afectarea inelului fibros, la care poate contribui spasmul muscular lombar de protecţie. Durerea este resimţită în regiunea lombară. Există o sensibilitate la nivelul regiunii coloanei afectate şi uneori la nivelul muşchiului aflat în spasm, deşi acestea sunt semne oarecum nesigure şi controversate. Spasmul muscular determină deseori pierderea curburii lombare normale, cu restricţionarea mişcărilor coloanei lombare şi cu scolioză antalgică. Nucleul extrudat compresează frecvent pe rădăcina nervului de la nivel lombar, determinând durere sciatică, parestezia membrelor inferioare şi uneori slăbicine musculară, insuficienţă senzorială şi diminuarea sau abolirea reflexului achilian. La nivel superior si reflexul rotulian poate fi abolit. Tulburarea neurologică este pe model segmentar şi depinde de mărimea şi locul prolapsului. Simptomele de impuls apar în mod frecvent. Când prolapsul este mare şi central, poate fi afectată coada de cal, producând tulburări la nivelul vezicii urinare, scăderea sensibilităţii perineale şi chiar paraplegie. În acest caz se impune intervenţia chirurgicală de urgenţă şi este obligatorie explorarea imediată.
Când prolapsul discal apare in adolescenţă există o restricţie frapantă la nivelul mişcărilor coloanei lombare. La pacienţii vârstnici, când există modificări degenerative la nivelul inelului
fibros, simptomele se pot produce prin bombarea extensivă spre posterior, fără a exista o localizare clară a solicitării la nivelul inelului fibros.
Prolabarea discală la nivelul coloanei toracice este rară şi se poate prezenta în moduri diferite, deseori cu un tablou clinic confuz. Pot apărea dureri în piept, scolioză, tulburări neurologice bizare cu modificări ale temperaturii periferice, reflexe afectate şi slăbiciunea membrelor. Numeroase cazuri sunt eronat diagnosticate ca scleroză multiplă sau scleroză amiotrofică laterală. Diagnosticul se poate pune prin scanare RMN şi afecţiunea se poate trata prin excizie toracică.
În termeni largi, extruzia materialului discal dintre corpurile vertebrale determină îngustarea spaţiului discal. Suprafeţele articulare sunt afectate, dezvoltându-se modificări secundare artritice care scad mobilitatea coloanei la acel nivel. Acest lucru poate fi prin el însuşi o sursă de durere şi uneori de iritare a rădăcinii nervoase.
Ocazional, în special la tineri, nucleul poate hernia în interiorul corpului vertebral determinân dureri de spate moderate fără simptome determinate de iritarea rădăcinii nervoase. Paternul hernierii (noduli Schmorl) este diagnosticat radiologic.
În afară de prolapusl central mare, toate celelalte cazuri de prolaps acut de disc sunt tratate întâi prin metode conservative. Punctul de vedere actual este că trebuiesc evitate perioadele prelungite de repaus la pat, dar o perioadă iniţială de repaus de 2 săptămâni cu utilizarea unor analgezice puternice poate fi necesară. Dacă răspunsul la tratament este bun, pacientului îi este permis să se ridice, deşi este atenţionat să evite ridicările şi aplecările în caz de recurenţă. În unele centre de tratament, exerciţii de extensie spinală sunt evitate în această etapă. Dacă răspunsul la tratament a fost moderat, numeroşi chirurgi permit pacientului să poarte în ambulator un corset pentru spate. Dacă în 2 săptămâni de repaus la pat nu există nici un răspuns la tratament, cazul va fi atent reanalizat în vederea continuării tratamentului. Dacă în cele din urmă răspunsul nu este unul satisfăcător, sau există simptome reziduale severe, se vor realiza investigaţii suplimentare prin CT sau RMN, discografie sau mielografie pentru a se alege tratamentul specific al leziunii. Metodele disponibile includ excizia chirurgicală prin laminectomie, microchirurgie, chirurgie percutanată endoscopică sau chimionucleoliza. Rezultatul tratamentului, în special în ceea ce priveşte întoarcerea paceintului la muncă este surprinzător puţin modificat, fie datorită constatărilor privind patologia locală, fie în urma efectului intervenţiei chirurgicale. (Factorii sociali sau cei legaţi de muncă au cea mai mare influenţă asupra rezultatului).